שלב 2 מתוך 3 — פרטים אישיים

שאלון בסיסי

שאלון קצר זה אוסף מידע בסיסי עבור המחקר. כל התשובות יישמרו בסודיות ויינותחו באופן אנונימי.

חלק א׳ — מידע דמוגרפי

1. מין *

זכר נקבה מעדיף/ה לא לציין

אנא בחר/י אפשרות.

2. שנת לידה *

אנא הזן/י שנת לידה תקינה.

3. גובה *

פיט אינץ׳

אנא הזן/י גובה תקין.

4. משקל *

אנא הזן/י משקל תקין.

חלק ב׳ — מידע בריאותי

5. האם אובחנת אי פעם על ידי איש מקצוע רפואי באחת מהאבחנות הבאות? *

אוטם שריר הלב אי ספיקת לב מחלת כלי דם פריפריים מחלה מוחית-וסקולרית (שבץ או TIA) דמנציה מחלת ריאות כרונית מחלת רקמת חיבור כיב פפטי מחלת כבד קלה מחלת כבד בינונית או קשה סוכרת ללא סיבוכים סוכרת עם סיבוכים המיפלגיה או פרפלגיה מחלת כליות בינונית או קשה סרטן סרטן עם גרורות HIV/AIDS אף אחת מהאפשרויות לעיל

אנא בחר/י לפחות אפשרות אחת.

6. האם יש לך מצב נוירולוגי, אורתופדי או רפואי אחר שמשפיע באופן משמעותי על דפוס ההליכה שלך? *

לא כן

אנא בחר/י אפשרות.

אנא סמן/י את כל האפשרויות הרלוונטיות (אם ישנן):

מחלת פרקינסון טרשת נפוצה שבץ מוחי או היסטוריה של שבץ המשפיע על התנועה נוירופתיה המשפיעה על ההליכה פגיעה או מחלה בחוט השדרה שיתוק מוחין דלקת מפרקים המשפיעה על ההליכה בעיה במפרק הירך, הברך או הקרסול המשפיעה על ההליכה ניתוח אורתופדי לאחרונה (ב-12 החודשים האחרונים) קטיעה או חסר גפה אחר (נא לפרט)

7. האם יש לך כאב שמפריע להליכה? *

לא כן, במידה קלה כן, במידה בינונית כן, במידה חמורה

אנא בחר/י אפשרות.

בשליחה זו את/ה מאשר/ת שהמידע שמסרת נכון ומדויק ככל הידוע לך.

הנתונים נאספים בצורה מאובטחת ומנותחים באופן אנונימי.

מגדיר/ים את החשבון שלך…